Dados do Trabalho

Título

DIFICULDADE DE CONFECÇAO DE BOLSA ILEAL EM J NA PROCTOCOLECTOMIA TOTAL- RELATO DE CASO

Objetivo(s)

Apresentar um caso sobre a dificuldade de confecção da bolsa ileal e técnicas de correção.

Descrição do caso

MMSC,20 anos, sexo feminino, natural e residente de Pontalina-GO, casada, com histórico de enterorragia há 5 meses associada a cólicas abdominais. Negava perda ponderal e outras queixas proctológicas bem como casos semelhantes na família. Realizou colonoscopia em maio de 2019 que evidenciava múltiplos pólipos intestinais e lesão plana em reto (LST), cujo resultado de biópsias demonstraram displasia de baixo grau corroborando com diagnóstico de Polipose Adenomatosa Familiar (PAF). Foi submetida a proctocolectomia total com bolsa ileal e ileostomia protetora, sendo que no intraoperatório foi detectado que paciente apresentava mesentério curto o que dificultou o abaixamento e na confecção da bolsa ileal apesar da realização de técnicas de relaxamento do mesentério. Portanto, foi realizada manobra de clampeamento vascular do segmento distal do íleo por um período de 20 minutos e sendo a vascularização mantida pelas artérias marginais. Como não houve comprometimento do segmento ileal, foi realizada a ligadura do mesmo e confecção da bolsa ileal em J. Paciente apresentou boa evolução, recebendo alta no oitavo pós-operatório, mantendo-se assintomática no seguimento

Discussão e Conclusão(ões)

A dificuldade em confecção da bolsa ileal após realização de proctocolectomia total continua sendo desafio. Inúmeras técnicas foram adotadas para melhorar o sucesso nesse procedimento e evitar um estoma definitivo, especialmente nos pacientes jovens. Segundo tratado de Coloproctologia até 4 % dos casos ocorre a impossibilidade de abaixamento da bolsa ileal ou pode ocorrer isquemia da bolsa decorrente de ligaduras excessivas na tentativa de abaixamento. Uma estratégia utilizada seria realização de manobra tática de exteriorização da bolsa ileal e adiamento da descida da bolsa em alguns meses, considerando o alargamento natural da mesma. Outra alternativa seria a confecção da bolsa ileal antes da ressecção do reto e sua descida. Contudo essa opção apenas é aceita caso reto possa ser poupado. Em nosso caso não seria possível pois paciente apresentava múltiplos pólipos retais já com displasia de baixo grau. Em 2015, Bohl e et al. descreveram técnicas para abaixamento da bolsa ileal tais como: ligadura de vasos ileocólicos da porção proximal para distal com preservação da arcada marginal permitindo maior mobilidade dos mesmos; resseção do peritônio superior a terceira porção duodenal e à direita da artéria mesentérica superior; incisões transversais e lineares ao longo do mesentério como forma de promover relaxamento; clampeamento de ramos distais do íleo com intuito de avaliar áreas de isquemia; criação de bolsas em configuração em S podendo atingir ganho de 4 cm adicionais durante a descida. No caso acima citado, utilizamos a técnica de clampeamento dos vasos distais permitindo que irrigação ocorresse por ramos marginais sendo possível um ganho de 2 cm de descida para confecção da bolsa em J.