Dados do Trabalho

Título

NEO-ESFINCTER COM TRANSPOSIÇAO DO MUSCULO GRACIL NA INCONTINENCIA FECAL GRAVE POS SINDROME DE FOURNIER

Objetivo(s)

Demonstrar a técnica cirúrgica de transposição do músculo grácil no tratamento da incontinência anal com destruição perineal

Descrição da técnica

T. R. C., 67 anos, com história de síndrome de Fournier em 2015, ocasião na qual foi submetido à desbridamento perineal, orquiectomia unilateral, sigmoidostomia e cistostomia. Realizou reconstrução uretral e fechamento de cistostomia em 2017. Apresentava cicatrizes perianais extendendo-se até região testicular, com perda importante de musculatura anal. Ânus entreaberto e toque retal assimétrico com área de fibrose e contração contração muscular diminuída. À manometria anorretal apresentava redução importante dos níveis pressóricos, com hipotonia acentuada do esfíncter anal interno (pressão de repouso: 12,8 mmHg), hipotonia discreta do esfíncter anal externo (pressão de contração voluntária: 64,4 mmHg), RIRA presente com 20 mL, sensibilidade retal normal, capacidade retal reduzida. Capacidade de sustentação das pressões de contração adequada de 106%. Assimetria de repouso alterada de 41,1% e de contração normal de 9,6%. Ultrassom endoanal tridimensional com esfíncter anal interno não visualizado e afilamento difuso do esfíncter anal externo do ânus, principalmente anterior onde visualiza-se fina lâmina muscular com 12,3 mm de comprimento e espessura de 1,9 mm, e comprimento posterior de 18,7 mm. Espessura do músculo puborretal de 4,2 mm.. Submetido a reconstrução de neo-esfíncter, com transposição do músculo grácil após preparo mecânico do cólon e antibioticoterapia venosa. Com o paciente em posição de Lloyd-Davis modificada, foram realizadas duas incisões em espelho nas laterais do ânus, de aproximadamente 6 cm, seguida de dissecção da fossa isquio-anal, bilateralmente. Secção do ligamento ano-coccígeo e tunelização do espaço subcutâneo perianal. Realizada a liberação do tendão do músculo grácil da sua inserção tibial e reposicionamento do mesmo através do túnel subcutâneo perianal. Realizado teste da inervação, com presença de contração do musculo. Confecção do neoesfíncter no sentindo horário (360 graus), com fixação na tuberosidade isquiática contralateral.O paciente apresentou boa evolução pós operatória, com melhora importante dos parâmetros pressóricos. Houve uma elevação da pressão de repouso para 18,7 mmHg (31,5%) e da pressão de contração voluntária para 116,9 mmHg (44,9%).

Discussão e Conclusão(ões)

O músculo grácil é o mais superficial e de mais fácil mobilização do grupo adutor da face medial da coxa. A sua transposição para reconstrução esfincteriana foi desenvolvida por Pickrell., em 1952. Trata-se de um procedimento tecnicamente difícil e com altas taxas de insucesso. Porém, se apresenta como uma alternativa para reconstrução esfincteriana, em pacientes com danos esfincterianos extensos e com grande perda tecidual.A construção de neo-efíncter com transposição do músculo gracil é uma alternativa para pacientes jovens com incontinência fecal grave e defeitos extensos da musculatura esfincteriana.