Dados do Trabalho

Título

RELATO DE CASO: PÓS-OPERATÓRIO DESFAVORÁVEL COMO CONSEQUÊNCIA DE CONDUÇÃO CLÍNICA INADEQUADA EM CASO DE PACIENTE COM DOENÇA DE CROHN.

Objetivo(s)

Descrever evolução desfavorável de paciente com doença de Crohn em tratamento
clínico inadequado.

Descrição do caso

AAPJ, 34 anos; admitido no serviço em janeiro/2019 por
quadro de diarréia, dor abdominal, desnutrição, febre, náuseas e plenitude gástrica; fez
tomografia que evidenciou espessamento parietal de ceco e íleo terminal, bem como fístulas
entero-cavitárias e dois abscessos em fossa ilíaca direita. Tinha diagnóstico de doença de Crohn
há 1 ano e apresentava sinais de atividade de doença esporádicos, tendo inclusive colonoscopia
do início de 2018 com evidência de sub-estenose a nível de válvula ileocecal. Fez tratamento
com Mesalazina 1600mg/dia e ciclos intermitentes de corticoides e, após melhora clínica, optou-
se por reduzir a dosagem do primeiro pela metade. Na internação, foram iniciados antibióticos,
corticoterapia e suporte nutricional pré-operatório (com suplementação oral e nutrição
parenteral) e puncionada coleção. Paciente foi submetido a colectomia direita
videolaparoscópica com anastomose primária, mas no 4ºPO evoluiu com piora clínica
importante e optou-se por laparotomia de urgência, que constatou deiscência da linha de
sutura; realizou-se então, ressecção da anastomose prévia e confecção de uma nova, bem como
de ileostomia de proteção. No 20ºPO evoluiu com fístula peri-anastomose, sendo optado,
finalmente, por ileostomia terminal e fístula mucosa de cólon. Teve um pós-operatório
complicado com TEP, IRA (dialítica), paniculite extensa, deiscência de linha de sutura em parede
abdominal e pancreatite grave. Manteve leucocitose persistente, provavelmente relacionada a
corticoterapia/atividade de doença (presente em todo material enviado para análise anatamo-
patológica). Entretanto, evoluiu bem com conduta clínica após a última abordagem, recebendo
alta em programação de tratamento com Ustequinumabe.

Discussão e Conclusão(ões)

Dada a evolução do caso
e a natureza da doença, observa-se a importância do diagnóstico e tratamento precoces, com
objetivos definidos. Estudos comprovam que em casos de doença de Crohn moderada/grave a
terapêutica ideal inclui os imunobiológicos e neste caso específico, devido acometimento de íleo
terminal, até a colectomia direita poderia ter sido considerada. A corticoterapia é eficaz em
induzir remissão em casos de “flares” da doença, mas o uso cíclico está associado a um pior
prognóstico em casos cirúrgicos; o que pode estar associado, junto a desnutrição e ao controle
inadequado da doença, a pior evolução do paciente.
A doença de Crohn é uma
doença que exige abordagem individualizada e precoce, podendo evoluir desfavoravelmente
caso não haja um controle adequado, tal qual o caso em questão. A abordagem cirúrgica era
inevitável, mas talvez uma melhor condução inicial tivesse prevenido as complicações
apresentadas pelo paciente. A terapia imunobiológica também deveria ter sido considerada
mais cedo e a opção pelo Ustequinumabe se deu devido a possibilidade de monoterapia mais
eficaz e segura.